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中心医院医疗损害赔偿纠纷案

文章来源:神马律师事务所   发布时间:2005-3-13 0:18:44   浏览量:[]

民 事 判 决 书

(2001)莱阳民初字第103号

   原告乔守鹏,男,1964年2月7日出生,汉族,农民,住莱阳市古柳街道办事处后赵疃村。

    原告乔辉,男,1987年5月 17日出生,汉族,学生,住址同上,系原告乔守鹏之子。

    法定代理人乔守鹏,系原告乔辉之父。

    两原告委托代理人纪涛,山东今政通律师事务所律师。

    被告烟台市莱阳中心医院。

    法定代表人谭成勋,该院院长。

    委托代理人黄盛金,该院主任医师。

    委托代理人刘俊仕,山东旌旗律师事务所律师。

    原告乔守鹏、乔辉与被告烟台市莱阳中心医院医疗损害赔偿纠纷一案,于2001年4月27日向本院起诉,本院于同日立案,于2001年4月28日向被告送达了起诉状副本、应诉通知书、诉讼须知及开庭传票,于2001年4月27日向原告送达了开庭传票,并依法由徐洪耀、董小莉、张玲组成合议庭,于2001年5月25日第一次开庭后因原告对医疗事故鉴定结论不服,进行了另行鉴定。并于2001年12月28日、2002年1月14日、2002年10月10日进行了四次开庭审理。原告乔守鹏及两原告共同委托代理人纪涛、被告烟台市莱阳中心医院委托代理人黄盛金、刘俊仕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

   原告乔守鹏、乔辉诉称,2001年2月6日,王瑞玲(系原告乔守鹏之妻、原告乔辉之母)因患贲门癌入院被告烟台市莱阳中心医院。在住院治疗期间,由于被告未尽应尽的注意义务,致使患者王瑞玲病情恶化,后不得已转院于烟台毓璜顶医院,虽经极力抢救,但终因被告方的错误诊疗,抢救无效死亡。原告认为,被告在治疗期间,未遵守诊疗规则,未尽其应尽的高度注意义务,是导致王瑞玲死亡的唯一原因,应承担全部责任,故诉至法院,请求判令被告方赔偿原告方医疗费49465.48元、护理费491.92元、丧葬费400元、生前抚养人的生活费6600元、死亡补偿费170320元、精神抚慰金50000元、冰尸费至判决生效之日。

    被告烟台市莱阳中心医院辩称,根据《医疗纠纷案件的鉴定报告》认定,被告在诊疗过程中并无过错,不属于医疗事故,故患者王瑞玲死亡与被告方的医疗行为之间不具有因果关系,不应当承担赔偿责任。

    经审理,原、被告对以下事实均无异议,本院予以认定:

    2001年2月6日,患者王瑞玲(乔守鹏之妻、乔辉之母)因病入住被告烟台市莱阳中心医院普外科。入院诊断为贲门癌,后经被告方病理诊断为“胃底贲门溃疡型腺癌”,拟行手术治疗。2月8日,被告烟台市莱阳中心医院对患者王瑞玲进行了术前常规检查等准备工作,并对手术方案进行术前讨论,决定对患者行“胃底贲门癌根治术”,同日,烟台市莱阳中心医院就该手术方案向患者亲属予以告知,患者亲属同意并签字。2月9日,烟台市莱阳中心医院对患者王瑞玲实施手术。术中见:“胃底贲门区有一约7×6×4CM大肿块,侵犯浆膜层,质硬,遂行胃底贲门癌根治术,用吻合器行食管残胃吻合,吻毕检查吻合后壁对合不满意,给予加固缝合。自术后第二天,患者王瑞玲出现发热畏寒现象。2月12日,烟台市莱阳中心医院对患者王瑞玲行X线片,查找发热畏寒原因,拍片发现王的胸腔有积液,并考虑为手术所致。”2月26日,王的胸腔仍有积液,医院考虑为吻合口瘘所致积液,行胸腔闭式引流。2月28日,患者王瑞玲仍有发热畏寒,医院考虑为吻合口瘘,并在未经患者或患者亲属签字同意的情况下,将为另一病患者准备的支架直接挪为患者王瑞玲安置、堵瘘。支架安装后,先后出现二次下移,医院予以调整。患者王瑞玲在被告烟台市莱阳中 心医院住院治疗期间,术后第二天至出院前一天,一直存在发烧现象,期间体温有时高达40摄氏度。由于被告方治疗并无成效,3月15日,患者王瑞玲转至烟台市毓璜顶医院治疗。3月28日临床死亡,现冰存于烟台市殡仪馆。原告多次与被告烟台市莱阳中心医院协商解决,后因协商未果,原告遂诉至本院。

    原、被告对以下事实及证据存在争议,本院予以查实,认定:

    一、被告烟台市莱阳中心医院的诊疗行为与患者王瑞玲的死亡之间是否具有因果关系问题。

    被告主张,依据两次医疗事故鉴定结论所述,患者王瑞玲的死亡与医疗机构——莱阳中心医院诊疗行为之间不具有因果关系,见卷宗烟医鉴(2001)21号及烟医鉴(2002)22号。

    本院认为,医疗事故鉴定结论,是指专门技术鉴定委员会对医疗单位所致的损害事件进行技术鉴定所作的认定意见。从诉讼角度而言,其属于专家意见、专家证言,即诉讼证据七种中的一类——鉴定结论,属案件事实问题。依据《民事诉讼法》第63条规定,证据有下列几种:“……(六)鉴定结论;……以上证据必须查证属实,才能作为定案的根据。”第66条规定:“证据应当在法庭上出示,并由当事人互相质证。”根据1998年6月19日最高人民法院《关于民事经济审判改革问题的若干规定》第十二条规定,……未经庭审质证的证据,不能作为定案的根据。为此作为由行政机关作出的医疗事故鉴定结论也应经法庭质证,并由人民法院进行审查,以判定是否作为定案的根据。在庭审中,原告方提供证据材料——鉴定结论所依据的病历,来证明被告莱阳中心医院有伪造或涂改病历的行为(见卷宗病历复印件)。对此烟台市莱阳中心医院予以认可,故依据自认规则,《关于民事经济审判改革问题的若干规定》第二十二条规定,一方当事人提交的证据,对方当事人认可或不予反驳的,可以确认其证明力。本院对被告伪造或涂改病历这一行为予以认可。

   作为医疗事故鉴定结论重要的依据——病历的仿造或涂改,使病历丧失了其应有的客观真实性、完整性,显然使鉴定结论失去了其赖以存在的客观真实的基础材料——病历,故依据证据三要素,即客观性、关联性、合法性的要求,对鉴定结论的客观真实性及合法性不免产生质疑,不具有相当的证明力。故对该鉴定结论本院不予以采信。由于作为鉴定基础的证据材料——病历,失去其应有的客观、真实、完整,再次鉴定已无实际意义,故,虽双方均对鉴定存有疑义,本院亦不再指定相关鉴定机关予以鉴定。

   根据侵权法理论,原告应当证明医疗机构烟台市莱阳中心医院的医疗行为与受害人损害事实之间具有因果关系,但由于医务人员是以自己的专门知识和技能为病人提供服务,其服务质量的高低,对于处于疾病折磨中的病人来讲是可以感受得到,但要说出一定道理,实为难于上青天,病员不了解医学上诊疗护理的基本知识,更不用说医疗操作规程、注意事项了。误诊与否、治疗及时与否、手术或处置得当与否以及使用材料合不合格等,病人均一无所知,故,让其证明加害行为与损害事实之间的因果关系,实为不可能,为加大对受害人之保护,我国理论界及实务界,依据公平、公正、诚信原则,对医疗损害赔偿中的因果关系实行举证责任的倒置。所谓举证责任倒置,系指本应由该方当事人对某一要件事实承担的证明责任免除,由彼方当事人就该要件事实的相反事实予以证明,若无法证明则承担不利法律后果。由此依据该理论,被告烟台市莱阳中心医院应当对其医疗行为与患者王瑞玲死亡不具有因果关系承担证明责任,为此被告以鉴定结论为依据予以支持自己的反驳主张的事实,由于鉴定结论存在明显的瑕疵性,理由上述,自不待言,故本院不予采信。因此,由于被告无法证明自己的医疗行为与患者死亡之间不具有因果关系,理应推定受害人损害事实与医院医疗行为之间因果关系存在。

    二、被告烟台市莱阳中心医院是否具有过失问题。

    被告认为,在对患者王瑞玲诊疗过程中并无过错,安装支架是较先进的医疗技术,从鉴定结论亦可以看出,院方无过错,不应承担责任。

    原告方认为被告烟台市莱阳中心医院在医治过程中存有以下过错:

    1、手术不成功。表现为“撤出吻合器后发现吻合口后壁钉合不满意,后加固缝合”,正常操作不应出现吻合不满意;术后出现瘘,引发高烧,可知虽加固但不良。

    2、手术处理不当。表现在:对高烧原因发现不及时,没有及时组织专家会诊,导致吻合口瘘,鉴定中认定“吻合口瘘发生后,抗炎治疗和营养支持治疗方案正确,但力度不足”可知被告治疗过程中存在明显过错。

    3、支架安装问题。根据支架安装说明书,支架的用途是“食道、贲门和吻合口狭窄的扩张”而不是堵瘘。安装支架前应“根据患者情况选用不同直径的内支架”“术前安装支架前一天行钡餐拍片,确定狭窄部位的位置,狭窄段直径及长度,以选择适当的支架”,而被告在为患者王瑞玲安装支架前,既未告知患者及家属,亦未为患者作钡餐拍片,而将为其他病人准备的支架擅自为王瑞玲安装,过错明显。根据说明书“安装支架必须由经过培训的医师操作”,而为患者王瑞玲安装支架的医生,没有培训证书及相关证明,不应实施安装支架的操作。“内支架分为较软、中等、较硬三种,应根据患者需要选用,同时要选择合适的规格尺寸。”被告将支架挪用安装,根本谈不上“根据不同患者选用”的问题,患者王瑞玲的病情属“溃疡型腺癌”,根本不适用安装支架,这可从安装支架后混浊液体日渐增多看出。

   4、被告为患者安装的支架的质量是否合格问题。支架的安装、使用违反医疗部门的操作程序,且是由公共汽车司机从济南捎回挪用,无法保证质量。被告自称系购买于“三源公司”,而提供的发票系“昌荣公司”,且无购买日期,说明被告单位对患者的极度不负责任。

   5、被告多次、多处涂改病历,致使病历失去了作为鉴定的价值。被告涂改病历的行为是为了掩盖其在医治过程中的过错。

   本院认为,依据医疗事故损害赔偿原理,对医疗机构承担损害赔偿理应其主观上具有过失。因依据《医疗事故处理办法》第2条之规定,医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。可见,对医疗损害赔偿实行的是过错责任制原则,依据一般侵权法理论,侵权行为是否成立除加害行为与损害事实之间具有因果关系外,还应当具有行为人——医疗机构具有过错,由于医疗行为的专业性、技术性特点,患者根本无法证明医务人员在诊疗过程中是否具有过错,依据医疗事故侵权案件理论及我国的司法实践,对医疗事故的过错实行过错推定原则(为此,最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第(八)项作了明确规定,但由于该规定于2002年4月1日生效,而该案受理于2001年,故不适用该规定)。所谓的过错推定,是指在因果关系存在的基础上,根据法律规定或案件的具体需要,由审判人员推定加害人具有过失,若加害人不能提出反证明推翻对其过错的推定,则应负侵权责任。在本案中,由于患者王瑞玲的死亡,推定医院在诊疗过程中具有过错,若其无法证明自己没有过错,就应当承担侵权责任,为此被告烟台市莱阳中心医院以两次鉴定不为医疗事故为由,表明其诊疗行为不具有过失。

    根据侵权行为过错判断的一般原理,对医疗行为过失应从一个合格的医务人员所应尽的注意义务来判断加害人主观上是否具有过错的标准,这一标准客观方面表现为:(1)有违反现有法律法规进行医疗护理操作的,属于未尽到应有之注意义务;(2)违反行业和医院的各种管理规章进行医疗护理操作的,属于未尽到应有之注意义务;(3)违反各种操作规程进行医疗护理操作的,属于未尽应有之注意义务;(4)违反医护人员职业道德的,仍属于未尽到应有之注意义务。医务人员只有违背了上述规定,才表明其主观上具有过错。在本案中,医院在为患者安装支架未经家属同意,擅自将其他患者所用支架给患者安装,依据支架安装说明书的要求及用途,支架系用来对“食道、贲门和吻合口狭窄的扩张”而不是堵瘘口,其显然违背了上述判断标准之(2)、(3),未尽到作为一个专业医师应尽的注意义务,其以鉴定结论不是医疗事故为据证明自己不具有过错,因由于鉴定结论的依据材料(病历)的瑕疵性,其不具有证明力,同时,鉴定中认定烟台市莱阳中心医院诊疗存有缺陷,及上述分析,足以证明医疗机构——莱阳中心医院在对患者王瑞玲治疗过程中未尽应尽的注意义务,主观上具有过错,理应承担侵权责任。

    三、损害事实,即原告请求损害赔偿的范围问题。

被告主张,原告关于医疗费的诉讼请求与其以侵权责任起诉的事实理由无关,故其损害赔偿范围不应当包括医疗费的赔偿。

    本院认为,依据《合同法》第122条规定:“因当事人一方的违约行为,侵害相对方人身、财产权益的,受害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任。”本案中,由于患者王瑞玲于2001年2月6日入住烟台市莱阳中心医院时起,两者之间便形成了医患合同关系,在履行医疗合同过程中,被告烟台市莱阳中心医院未尽到应尽的注意义务,其存有医疗缺陷,构成了患者死亡的原因力,可见被告的违约行为造成了患者的人身、财产的损害,形成了侵权责任与违约责任的竞合。依据合同法第122条之规定,当事人有选择权,本案中两原告选择了侵权责任的损害赔偿,根据限制竞合原理,受害人选择了侵权责任请求权,另一个基于合同违约责任请求权即告消灭。故对原告的赔偿范围应依据《民法通则》第一百一十九条之规定,侵害公民身体造成伤害的,应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用;造成死亡的,并应当支付丧葬费、死者生前抚养的人必要的生活费等费用。依据该规定,本案中被告应承担的损害赔偿范围应为医疗费、丧葬费、死者生前抚养人的费用。其中对医疗费的赔偿范围应为,受害人在医疗过失发生后因健康恶化通常需要进一步治疗,无论患者经过治疗而痊愈还是医治无效而死亡,在治疗过程中支出的费用应由加害人负担。故,在本案中,被告方因未尽到应尽的义务,并将属他人的支架,在未经患者家属同意的情况下予以使用,造成支架型号不符,多次漏落现象,及患者术后一直发烧等症状,因此,被告医疗过失应以安装支架结束后,对结束之后引起患者症状恶化而支付的费用应承担赔偿责任。因此,在本案中被告烟台市莱阳中心医院所赔偿的医疗费不应包括患者王瑞玲安装支架所花费的化验费、手术费、输血费、输氧费等费用。

    因医疗机构——烟台市莱阳中心医院的诊疗过失造成了患者王瑞玲的死亡,给其家人造成了极大的精神痛苦,依据最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》(法释[2001]7号)第一条第一款第一项的规定,自然人因生命权、健康权、身体权遭受非法侵害,向法院起诉请求赔偿精神损害赔偿的,人民法院应当受理。由于本案中患者的死亡给两原告带来了巨大精神之痛——即原告乔守鹏中年丧妻、原告乔辉少年丧母。但根据最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》(法释[2001]7号)第九条第(二)项规定,致人死亡的,为死亡赔偿金。而在本案中,患者王瑞玲的死亡,依据《民法通则》第119条的规定,赔偿的范围已包含了死亡赔偿金(也即死亡补偿费),因依据司法解释死亡补偿费已具有精神抚慰金的性质,因此,对原告另外主张之3万元精神损害赔偿本院不予支持。

   本案中,关于原告主张的冰尸费问题,本院认为依据卫生部有关规章之规定,患者死亡后,被告应当及时对尸体进行解剖,以使查明死因。为此死者家属——本案原告乔守鹏曾向院方提出过申请,但院方一直未履行其应尽的职责,死者的尸体一直存放于烟台市殡仪馆,故对冰尸所支付的费用,理应由负有责任的一方——被告烟台市莱阳中心医院,承担民事责任。

   综上所述,本院认为,被告烟台市莱阳中心医院的诊疗行为符合《民法通则》第一百零六条第二款规定的,公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产,侵害他人财产、人身的,应当承担民事责任。

    1、被告烟台市莱阳中心医院的行为符合医疗损害赔偿的四个构成要件。即:

   (1)医疗行为的违法性。因医疗机构未依据操作规程,未尽到应有之注意义务本身,就具有法律上的非难性、遣责性,表明其行为本身的违法性;

   (2)损害事实,即死者的医疗费、丧葬费、生前抚养人的必要的生活费用、冰尸费、精神损害赔偿费等;

   (3)医疗行为与患者死亡之间具有因果关系,基于本案因果关系的倒置,因被告方所依据证据的瑕疵性,无法证明其医疗行为与患者死亡之间不具有因果关系,故推定其因果关系的存在;

   (4)主观过错,医疗损害赔偿的归责原则为过错推定原则,是以损害事实的发生推定被告具有过错,而被告无法证明其无过错之情形下,推定其医疗过错的存在。

   因此,莱阳中心医院的行为符合医疗损害赔偿的构成要件,理应承担民事责任。

    2、关于民事责任承担。医疗损害赔偿案件属于特殊侵权,法律对受害人的要求较低,如因果关系之倒置及过错推定之适用,其目的在于加重加害人的责任,使受害人得到更周全的保护,但这并不意味着不考虑受害人在因果关系中的原因力。助成因果关系,是指患者的死亡或伤残的严重不良后果是由于医师的过失和患者的过失或医师的过失与患者的特殊体质共同导致。在本案中,医院——烟台市莱阳中心医院的医疗行为并非是患者死亡的唯一原因,本案中患者王瑞玲所患病症为“胃底贲门溃疡性腺癌”。众所周知,目前各国对“癌”这种病症的医疗技术水平能治愈的可能性很小,仅是经治疗延续生命,但因医院的医疗过失加速了患者的死亡,同时因患者所患病症的特殊性(即其特异体质),亦是造成其死亡的一个原因力。因此,本案中患者之死,系由被告烟台市莱阳中心医院的医疗过失及患者的特异体质共同导致的,但在这两个原因力之中,医疗机构的医疗过失系加速患者死亡的主要原因,理应承担主要责任,死者因其自身原因,应当承担次要责任。综合两个原因力大小,应由被告承担70%的责任,患者承担30%的责任。

    3、实体法适用问题。《医疗事故处理办法》第18条规定的对受害人限额赔偿制,赔偿范围过窄,与《民法通则》第119条及全额赔偿原则存有一定的差别。本案中对原告的赔偿应如何适用法律,本院认为,根据最高人民法院1992年3月24日《关于李新荣诉天津第二医学院附属医院医疗事故赔偿一案如何适用法律的复函》作出的司法解释,认为《医疗事故处理办法》及地方人民政府医疗事故处理办法细则,是处理医疗事故赔偿案件的行政法规和规章,与《民法通则》中规定的侵害他人身体应当承担民事赔偿责任的基本精神是一致的。因此应当依照《民法通则》、《医疗事故处理办法》的有关规定和参照地方政府医疗事故处理办法实施细则的有关规定,根据案件具体情况处理。由该条司法解释可知,一是由于《民法通则》与《医疗事故处理办法》的有关规定精神一致,因此都可以适用;二是该条解释将《民法通则》作为“依照”之首,且《医疗事故处理办法》并未规定具体的赔偿数额;三是该解释还要求根据具体情况处理,可见,如果《医疗事故处理办法》不能完全保障受害人的损失得到全部赔偿,则要适用《民法通则》第119条规定的办法赔偿。由上所述,本案为充分保护原告的合法权益,理应适用《民法通则》的有关规定。故,依据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条及有关法律之规定,判决如下:

    一、被告赔偿原告医疗费30434.52元、护理费315.35元、丧葬费280元、被抚养人生活费1925元、死亡补偿费108444元;

    二、被告赔偿原告自2001年3月28日至判决生效之日的冰尸费总额的70%(2001年3月28日至2002年6月18日,每日按48元计算;2002年6月19日始按每小时5元计算)。

   案件受理费6669.16元,被告负担5021.80元,原告负担1647.36元。实际支出费用200元,由被告负担。

   如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提交副本,上诉于山东省烟台市中级人民法院。自上诉期满之日起七日内向本院交纳上诉费6669.16元。

                                                 审 判 长       徐洪耀

                                                 审 判 员       董小莉

                                                 审 判 员       张  玲

                                                   二00三年五月二十六日

                                                 书 记 员       辛  莉

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